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第40回：「安全の仕組みの落とし穴」 医療安全推進者ネットワーク 電気通信大学 大学院情報システム学研究科 教授 田中健次氏 通常であれば、安全が高まると思われる「多重チェック」や「フールプルーフ」。 しかし、そこには「社会的手抜き 1月医療安全ニュース 17年1月31日 あおもり協立病院医療安全管理室 指差し呼称の効果 いつも、インシデントアクシデントレポートの報告有難うございます。 1 月の報告より、注射・内服薬のダブルチェックをしても実施間違いがあった事例が2 件 143 点滴注射のダブルチェック確認方法を導入して 発表者楠瀬 恭（香川県：三豊総合病院 医療安全管理室） うに、ADL に介助を要する患者が多いため、自 力歩行による転倒は少なくなりました。 今回の 調査では報告件数が少なかったため、グラフで は二重確認（ダブルチェック）の効 医療安全標語のイラスト 奥出雲病院 スタッフブログ ダブルチェック 医療 イラスト